原标题:治疗心律失常的五个禁忌!

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心律失常,顾名思义就是心跳。也就是说明心脏的节律出现异常现象,从而引发心脏跳动的速率或节律发生改变。正常人出现心律失常如各种早搏、心动过速等,经常会造成心慌、气短、胸闷、夜睡不安等,严重影响正常的工作和生活。因此心脏病患者出现心律失常时应引起高度注意,如心率的过快过慢都会使冠状动脉的血流减少,加重冠心病。

《谈“心”》系列访谈之七

由于许多的临床医生对心律失常的认知较少,在治疗心律失常时,往往适得其反,导致患者苦不堪言。因而,从临床的角度来看,在治疗心律失常时应禁忌以下五个方面:

前言:高端访谈栏目《孟杨访谈录》邀请浙江省的十位著名心内科专家共同参与公益科普项目——《谈“心”》系列访谈,旨在向国内老百姓传达可靠的心内科医学信息,为大众科普正确的诊疗知识。参与《谈“心”》系列访谈的十位专家分别来自浙医一院、浙医二院、邵逸夫医院等多所国内三甲医院,他们作为国内外顶尖的心内科专家,将为大众分享其专业的医学见解和临床的真实案例。

1.
不要对无症状心动过缓病人植入心脏起搏器。包括各种窦房结功能障碍(SND)、永久性房颤无症状的心脏停搏、年轻病人因药物所致的心动过缓。

扎着简单的马尾,戴着黑框眼镜,身材高挑,快步走来时语气干脆:“你好,我是心内科的许轶洲。”

人类能表现出巨大的心率变化,并且有节律的心率减慢对患者没有伤害。”正常”
心率是大的一个范围。与风险较高的高度房室传导阻滞不同,病窦综合征不会立即致命。2012
年,产生了许多治疗心律失常的策略,但都没有包括使患者暴露于植入永久性的血管内设备风险的措施。

她精神饱满,穿着白大褂也甚是好看,似乎手术时身着的沉重铅衣也压不住其昂然的态度。

2. 不要对有多重死亡风险的病人安装 ICD。

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尽管司法部调查未按国家所制定的测定标准植入
ICD,主要是时序违规问题,但在现实生活中,对有多重死亡风险的患者安装 ICD
是更加严重的问题。例如,只要年老体弱的帕金森患者存在低射血分数,就不会存在司法意义上的违规。对于长期吸烟同时患有糖尿病和肺病的患者也是一样的。但是,患者存在的合并症抵销
ICD 益处的例子还有好多。心脏病专家在这些病人中植入 ICD
不仅不能使病人获益,更可悲的是,他们应该想到其实猝死为这些病人提供了更简便和仁慈的离世方式。

杭州市第一人民医院心内科主任,许轶洲  

3. 不要在择期脉冲发生器更换时常规再次植入 ICD。

许轶洲医生是杭州市第一人民医院的心内科主任、学科带头人,年轻的她现在已是教授级别,并担任博士生导师。她的主要研究方向是心脏起搏与电生理,擅长心脏起搏器植入以及射频消融术。

Kramer, Buxton, and Zimetbaum
博士近关于这一问题在新英格兰杂志上写了一篇适时而重要的评论。他们指出了这种常规但有缺点的做法,当
ICD
达到电池耗竭时,不考虑疾病状态或患者治疗目标的改变,条件反射地进行更换。在这种情况越来越普遍时,植入医生应该承担起责任和患者讨论继续
ICD 治疗是否和他们的治疗需要相一致。ICD
医生必须牢记这一真理:“人不能两次踏进同一条河流。”

体力非阻碍,细致与耐心让女医师更得患者心

4.
除非万不得已,不要对年老的慢性进展期肾病患者(CKD)植入任何心脏设备。

无数的研究已经表明,心脏除颤器(ICDs)并不能给慢性肾病的老年患者带来好处。其原因是显而易见的:首先,慢性肾病本身就是死亡的高危因素。其次,慢性肾病患者本身的血源性感染的风险增加——对心脏植入电极是致命性问题。第三,不太被人知晓的,上胸部静脉植入导线后,导致同侧上肢不能作为血液透析的血管通道。

相比于内科其他专业,心内科的工作强度和难度都较大,男性与女性医师的比例差异也较大,因心内科可能要接触X射线,以及体能的考虑,女医生往往受限。像许轶洲这样出色的女性心内科专家,在行业内很是少见。

5. 不要对低危房颤患者进行多度检查或治疗。

当被问及作为一名女性心内科专家的感受和体会时,她说:“这既是脑力活又是体力活,要门诊、查房和手术,心内科值夜班也几乎是全院最忙的。除了临床,还有教学、科研、学术交流等其他任务,这种生活节奏确实很紧张,但我已经习惯了。”

在实践中对房颤患者的过度干预是一个大问题。心脏科医生必须帮助同事更有效地治疗房颤。大多数新近诊断房颤的病人都可以在院外进行评估和治疗。低危的患者很少需要做核素负荷测试和心导管检查。静脉弹丸式注射房室结阻断剂对这些患者无益,反而容易导致房颤自行终止时发生心脏严重停搏。同样地,住院治疗对这些焦虑的心脏病患者可能获得很小的益处。将他们置身于能发出声响的监视器包围的亮堂堂的房间里,频繁受到医护人员的关照,就像他们即将死去一样。我们经常使房颤患者病情加重。其实较好的办法是,冷静地给予低危房颤患者一剂β受体阻滞剂,一句贴心的安慰,一个安静的房间,让时间成为转律的较好灵丹妙药!返回搜狐,查看更多

身穿20多斤重的铅衣,还是暴露在X线辐射下进行心脏介入手术,长期如此奋战在手术台前的许轶洲,从不认为自己的能力和经验输于男医生。她笑说:“要讲体力上的差异是有的。但我们平时查房、会诊都是满楼跑,几乎没空坐在办公室里;手术时也是在导管室里站着做。我就把这些当成体能锻炼。”

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许轶洲主任总是身着白大褂奔走于手术室与病房之间。

在实际工作中,许轶洲深知作为一名女医师的优势所在。“一来,我在沟通上比较有耐心,很少遇到跟病人起冲突的情况。二来,女同志相对比较仔细。像消融手术,用冷冻球囊房颤消融的话,一个小时左右可以做好,普通室上性心动过速的消融也1小时左右可完成;但复杂心律失常的射频消融手术就会比较耗时,三、四个小时的手术时长也是有的。这对医生来说是一个挑战,作为女医生反而有优势,女性心静稳得住,我就耐耐心心地做好为止。”

在和病患的沟通上,许轶洲坦言在临床工作的这些年,她与病人及病人家属都相处得很好,即便有一些小的误会和摩擦也能轻松化解。她举例说,她曾安排一位高龄患者在某天早上做第一台手术,但当天早上因为一台临时的急诊冠脉介入手术使用了导管室,原计划手术不得不延后,从而引起了这位高龄患者及其家属的不满。

“这种紧急情况心内科经常会遇到,急性心梗的病人也确实更需要紧急抢救。但这位高龄患者的家属们到了医院并发现第一台手术不是自己人时,他们就不理解了,认为医院给别的病人开后门。”许轶洲主任说,“这种时候就需要和病人充分沟通。当时我跟他开玩笑说,这不是你被开后门,要开也是我被开后门,因为我也轮不到做手术。面对需要紧急抢救的病人,我们作为择期手术理应先急人所急,我跟你一样都要等着,我们俩是一起的。这样解释以后,他们就理解了。”

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许轶洲主任接受采访中

许轶洲主任说,在现实工作中医生们需要解决和协调的事很多,因为每一个病人,其实是主管医生、护士、临床辅助科室的医生、后勤人员等一整个团队在为他服务!远远超出大家在门诊时看到的那部分。

心内科医生的分类,及心脏介入手术的优势

通常在门诊时,专家们对于冠心病、心律失常、心力衰竭等心内科疾病都能做出准确诊断,所以大多数病人并不了解各位主任医师真正擅长的领域是什么。在具体治疗中,是否需要了解心内科医生的分类呢?

许轶洲主任表示,医生的分类是相对的。比如,心血管医生相对于普通内科医生来说,是专科医生,但是到了心血管范围里,则有更细致的划分。“美国把不做心脏介入手术的心血管专家叫作General
Cardiologist,即普通的心内科医生;而做心脏介入手术的医生则可进一步分为冠脉介入医生、电生理医生、器械植入医生、结构性心脏病介入医生等,涉及到具体病情时,就需要去看更加垂直细分的心血管医生。”

许轶洲主任说:“门诊时的各种病症,医生们都会看,这是必备要求。但涉及到心脏有需要做各种各样的介入手术时,就要有明确划分了。比如说冠脉介入(PCI),处理的是血管的问题;而起搏电生理,处理的是心律失常的问题,像心跳偏快、偏慢或者心跳紊乱,这是我的主要方向。”

除了冠脉介入、心脏起搏、心脏电生理、射频消融术之外,其他介入手术还包括:经皮主动脉瓣置换术、左心耳封堵术和结构性心脏病介入治疗等。患者在打算接受介入手术前,可先行对不同医生擅长的领域进行了解。

Tips:

射频消融,是将电极导管经静脉或动脉血管送入心腔特定部位,释放射频电流导致局部心内膜及心内膜下心肌凝固性坏死,达到阻断快速心律失常异常传导束和起源点的介入性技术。其手术适应症有:阵发性室上性心动过速、房颤、房速、房扑、室速、早搏,甚至室颤。

同时,与心脏外科手术相比,心脏介入手术具有明显的优势:手术创伤小,只须局麻;手术时间较短;患者承受的痛苦轻;手术安全性高、术后恢复快、费用相对较低;效果立竿见影、不影响患者接受外科手术治疗的机会。

正常心律只有窦性心律,其他都是心律失常?

关于心律失常的概念,许轶洲主任说,“心律失常只是一个统称。大家可以记住,唯一的正常心律就是窦性心律。如果你去做体检,体检报告上写‘窦性心律’那就是正常的。除此之外,其他的所有症状,如早搏、房颤、室上速…等等,这些都是心律失常。”

通俗来讲,引起心律失常的原因是心脏电活动的紊乱。每次心跳都需要心电的触发,心电紊乱会带来一系列的后续影响。许轶洲主任提出,“值得注意的是,心跳的快和慢是频率的概念。另外还有一个概念叫做节律,即心跳的齐不齐。”

“一般年轻人的窦性心律上可以有一点点的节律不齐。”许轶洲主任表示,“只要这些微小的节律差异他自己感觉不到,或不影响其正常生活,就没问题。”

Tips:

正常心率起源于窦房结,频率60次~100次/min(成人),比较规则。窦房结冲动经正常房室传导系统顺序激动心房和心室,传导时间恒定(成人0.12~0.20秒);冲动经束支及其分支以及浦肯野纤维到达心室肌的传导时间也恒定(<0.10秒)。

心律失常指心律起源部位、心搏频率与节律以及心律传导等任何一项分别、甚至同时异常。“心律紊乱”或“心律不齐”等词的含义偏重于表示节律的失常,心律失常既包括节律又包括频率的异常,更为确切和恰当。

心房纤颤简称“房颤”,是一种很常见的心律失常,仅次于早搏而居第二位。房颤是心肌丧失了正常有规律的舒缩活动,而代之以快速而不协调的微弱的蠕动,致使心房失去了正常的有效收缩,房颤持续三周以上为持续性房颤。房颤按时间划分,房颤分为急性房颤和慢性房颤,慢性房颤又分为阵发性、持续性和永久性房颤。房颤是增加死亡、脑卒中的重要危险因素。房颤可以是阵发性的,也就是可以自行终止,如果发作后不能自行终止,但可以经治疗后终止,那就是持续性房颤,如果经治疗后也不能终止,就属于永久性房颤。

射频消融和起搏,分别适用于哪种心律失常?

 

心律失常从频率上大致分成快速型和缓慢型。其中,射频消融解决的是快速型的心律失常,起搏器植入解决的则是缓慢型的心律失常。

“凡是心跳过快并有一些电学基础的问题,我们都可以通过射频消融的办法来打掉病灶,那么心动过速的问题就不会发作了。”许轶洲主任举例说,像阵发性室上性心动过速,射频消融能起到根治性的效果。“做完以后,99%以上的患者就正常了,不会再发。如有个别复发的,那都是非常小概率的事件。”

目前,除了阵发性室上性心动过速外,房颤作为困扰很多患者的重要疾病之一,患者也可以从导管消融中获益,通过消融手段使患者恢复正常窦性心律。近年来随着健康知识普及和宣传,导管消融运用于部分房颤的治疗越来越得到患者的认可和接受。“在房颤消融治疗方面,冷冻球囊消融是新型的消融技术,其安全性和有效性均得到大量临床证据证实,我们医院是全国最早开展房颤冷冻消融的中心之一,年手术量、手术成功率均位于全省乃至全国前列,我本人通过认证,获得冷冻球囊全球带教资格,成为冷冻球囊消融全球带教导师,更好地为房颤患者服务。”许轶洲主任说。

Tips:

冷冻消融,是继射频消融之后发明的心律失常治疗新技术。其原理是通过液态制冷剂的吸热蒸发,带走组织热量,使目标消融部位温度降低,异常电生理的细胞组织遭到破坏,从而减除心律失常的风险。和传统射频消融相比,冷冻消融更易于医生操作,可缩短手术时长并减少血栓等严重并发症,降低患者疼痛度。

而起搏器针对的人群,大部分是心跳缓慢的老年人。“有的老年人心跳特别慢会导致晕倒,这就需要通过安装起搏器来帮他恢复心跳。”许轶洲主任说。

虽然都是微创手术,但对不少患者来说,安装起搏器与射频消融的手术概念上是完全不同的。但许轶洲主任通过她在临床工作中的观察表示,“我觉得患者们的接受度还不错。对于安装起搏器,病人的态度是会更谨慎一些,这很正常。这种时候,他们需要更多的是了解,比如说安装后的治疗体验、副作用、以及生活上的细节改变等等。”

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